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索引号 K1308267X/2017-00119 信息分类 卫生/区政府文件/通知
发布机构 大丰区人民政府办公室 发文日期 2017年06月16日
信息名称 盐城市大丰区人民政府关于印发大丰区整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案(试行)的通知
文号 大政发〔2017〕 96号 转发微博 分享到新浪微博 分享到腾讯微博 分享到QQ
内容概述 盐城市大丰区人民政府关于印发大丰区整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案(试行)的通知
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盐城市大丰区人民政府关于印发大丰区整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案(试行)的通知

各镇人民政府,各区(园)管委会,区各有关部门和单位:

《大丰区整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案(试行)》已经区委、区政府研究同意,现印发给你们,希认真抓好贯彻落实。

 

盐城市大丰区人民政府

2017年6月16日

 

 

大丰区整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案(试行)

 

根据省政府《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(苏政发〔2016〕178号)和市政府《关于印发整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知》(盐政发〔2017〕26号)精神,结合我区实际,制定本实施方案。

一、 总体要求

按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针,整合城乡居民基本医疗保险(以下简称“城乡居民医保”)制度和管理体制。2017年6月底前,将新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)从卫计部门整体移交至人社部门,完成工作职能调整和经办机构整合;2017年底前,完成城镇居民基本医疗保险(以下简称“城镇居民医保”)与新农合的制度整合;2018年起,实施统一的城乡居民医保制度。

二、基本原则

(一)统筹规划,协调发展。把城乡居民医保制度整合纳入全民医保体系发展和综合医改试点主要内容,突出医保、医疗、医药三医联动,加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险等衔接,强化制度的系统性、整体性、协同性。

(二)立足基本,保障公平。充分考虑我区经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力,逐步缩小城乡差距,保障城乡居民公平享有基本医保待遇,实现城乡居民医保制度的可持续发展。积极稳妥探索城乡居民医保关系转移接续办法,逐步推进城乡居民医保与职工医保制度在缴费年限、待遇享受等方面的衔接,实现保障权益随参保居民流动转移。

(三)积极稳妥,有序推进。积极做好管理体制调整、医保政策完善、经办服务优化等工作,稳步推进制度整合。为保证政策的连续性,在实施统一的城乡居民医保制度前,除按国家和省规定调整政策之外,不再调整城镇居民医保和新农合政策,基金暂实行统一专户管理,分账核算的办法,确保移交过程人员不散、工作不断、秩序不乱,确保参保人员就医、结算不受影响,确保医保基金安全和制度运行平稳。

(四)严肃纪律、规范运行。整合期间,严格执行财务、人事纪律及有关规定,加强基金使用的审计和监督,不得借移交之机私分、瞒报、转移财产,不得突击支付基金、突击花钱,城镇居民医保和新农合经办机构人员编制暂行冻结,确保基金、财产、信息数据安全,确保机构人员顺利合并。

三、整合制度政策

按照盐城市医疗保险市级统筹的原则,根据市人社局出台的城乡居民医保制度实施办法,结合我区实际,实行“六统一”:

(一)统一覆盖范围。城乡居民医保制度覆盖范围包括城镇居民医保和新农合所有应参保(合)人员,含户口在区外但已办理居住证的居民,即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。以实施全民参保计划为抓手,进一步完善参保方式,促进应保尽保,避免重复参保。

(二)统一筹资政策。继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式,鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。按照整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平的要求,采取“一制两档、差别缴费”的办法,2018年1月1日起,实行统一制度,用三年时间逐步过渡,到2021年1月1日全面实施同一筹资标准。城乡居民医保实行年度缴费制度。依托学籍库,中小学生(含幼儿园)和大专院校等全日制在校学生,由教育部门负责参保登记和个人保费代征工作。符合条件建档立卡的低保、特困、重残等低收入人员,由民政、残联等部门负责参保登记,财政部门负责参保个人缴费的资助。其他居民由镇、村(社区)和基层人社平台,按属地原则负责办理参保登记和个人保费代征工作。

(三)统一保障待遇。坚持保障适度、收支平衡的原则,逐步统一保障范围和支付标准,为参保人员提供公平的基本医疗保障。按照整合后个人医疗费用负担总体水平不增加的原则,做好医保待遇政策衔接。逐步统一城乡居民医保住院医疗费用起付标准、支付比例、最高支付限额,政策范围内基金平均支付比例在75%左右。进一步完善门诊统筹,统一城乡居民医保门诊慢性病、大病病种,主要保障城乡居民在基层定点医疗机构就医的门诊常见病、多发病和慢性病医药费、一般诊疗费等费用支出,基金支付比例原则上不低于50%;鼓励城乡居民参加家庭医生签约服务,可适度提高基金支付比例。严格控制目录外药品和医用材料的使用,逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例的差距。同步整合城乡居民大病保险,有效减轻参保人员大病医疗费用负担。推动儿童先心病等22类重大疾病保障向按病种付费和大病保险平稳过渡,并确保待遇水平不降低。鼓励发展商业健康保险,满足城乡居民多层次医疗保障需求。合理确定过渡期内“一制两档、差别待遇”的办法,在筹资标准统一后实行“一制一档、统一待遇”。

(四)统一医保目录。统一执行调整后的江苏省基本医疗保险医保药品、诊疗项目、医疗服务设施三个目录。按照国家基本医保用药管理和基本药物制度有关规定,实行分级管理、动态调整。适当考虑临床需求,将常见病、多发病和慢性病常用药纳入基本药物参照使用和管理。全面实施基本药物制度的基层医疗机构(含村卫生室),药品供应仍由卫计部门负责“集中采购,统一配送”封闭式运行。城市公立医院全面实行药品零差率,药品按“两票制”要求,通过省级药品集中采购平台采购,执行统一支付标准;探索开展高值医用耗材集中采购。卫计部门建立信息共享机制,与人社部门实行联动监管。

(五)统一定点管理。将新农合定点的村(社区)卫生室纳入医保协议管理范围,以镇村一体化模式签定服务协议。强化定点服务协议管理,建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。镇(中心)卫生院(社区卫生服务中心)负责所辖村(社区)卫生室药品集中采购配送、一般诊疗费和签约服务费按人头付费标准、医疗服务行为监管、服务质量的考核、医保基金结算等工作。

(六)统一基金管理。合并城镇居民医保基金和新农合基金,设立城乡居民医保基金。城乡居民医保基金纳入社会保障基金财政专户,实行“收支两条线”管理,执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度,基金独立核算、专户管理。基金预算由区政府批准执行。基金使用坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则,确保应支付费用及时足额拨付,合理控制基金当年结余率和累计结余率。基金当年结余率控制在10%以内。加强基金监督和审计,严格规范基金支出,确保基金安全完整、平稳运行。

四、明确实施步骤

整合分为三个阶段,分步实施。前期准备阶段,充分调研论证,部署整合工作,出台整合方案;整体移交阶段,2017年6月底前完成工作职能调整和经办机构整合;制度整合阶段,2017年底前制定统一的城乡居民医保实施办法。

其中,整体移交阶段按照“编随事走、人随编走”的原则,将卫计部门负责管理的新农合经办机构、编制、人员、经费和信息系统等,整体移交至人社部门,具体完成“五项移交”:

(一)管理职能移交。编制部门将新农合行政职能由卫计部门划转至人社部门,新农合的经办职能划转至医保经办机构。

(二)编制人员移交。编制部门将从事新农合经办工作的在编人员成建制划入医保经办机构。按照整合后经办机构的经办职能,探索与服务人群和业务量挂钩的人员匹配机制,完善内设机构、调整领导职数和增加人员编制。

(三)系统信息移交。人社部门负责研究制定医疗保险信息系统移交整合升级方案,将新农合参保人员信息迁入社保信息系统,建立覆盖基层医疗机构的医保信息网络。卫计部门按要求做好新农合软件系统、网络系统、硬件系统以及数据移交等工作,并协助人社部门依据国家、行业标准,统一医疗服务项目、药品、疾病名称与编码等标准,做好系统开发商的对接工作。

(四)财务基金移交。卫计部门将新农合基金档案资料、基金报表、基金历年结余以及基金财务数据软件等,移交给人社部门。财政部门将卫计部门新农合年度预算经费,包括人员经费、三公经费、专项经费等按时序划转至人社部门。移交前,人社部门、卫计部门应督促城镇居民医保和新农合经办机构全面进行债权债务清算,同时,人社部门委托社会中介机构对城镇居民医保基金和新农合基金进行清产核资,财政、审计部门予以监督;在此基础上,区审计局依照省审计厅统一制定的审计工作方案,对城镇居民医保基金和新农合基金进行审计,并形成审计报告。移交后,财政部门负责将城镇居民医保基金和新农合基金(含新农合大病保险资金)并帐,纳入财政专户统一管理。

(五)资产资料移交。卫计部门将政府投入购置的固定资产登记造册,移交给人社部门,财政部门予以监督。同时,卫计部门将新农合历年各项基本政策、规定、参合人员参合登记、缴费档案以及其他相关规定性法规的文档资料(包括纸质和电子文档)整理后,一次性移交人社部门。

五、提升服务效能

(一)推进信息共享。城乡居民基础信息统一并库。基于国家社会保障信息系统(“金保工程”)平台,实现基本医保、大病保险、居民健康、医疗救助信息系统与医疗机构的网络、数据对接,实现业务协同、信息共享。加快推进社会保障卡发放进程,引导参保居民持卡就医,尽快实现区内就医和转诊盐城市直三级医院直接结算,推动省内异地就医和跨省异地就医联网结算,提高就医便利化程度。

(二)深化支付方式改革。按照医药卫生体制改革的要求,系统推进总额控制、按人头付费、按病种付费、按床/日付费等复合式支付方式。扩大定点医疗机构实施临床路径管理的覆盖面。重点推进按病种付费、按疾病诊断相关分组(DRGs)付费。探索推进按病种分值结算的办法。完善医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制,合理确定年度总额控制指标。加强医保支付政策与医药价格调整和药品供应保障制度建设等的衔接,引导定点医疗机构规范医疗服务行为,控制医疗费用。积极发挥医保政策的调节作用,通过制定差别化的支付政策等措施,实行医保支付政策向基层医疗卫生机构、符合分级诊疗制度和参加家庭医生签约服务的就医人员倾斜,推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。对未执行首诊就医管理规定的,可适当提高个人自负比例。

(三)优化经办服务。为保证城乡居民就医结报不受影响,过渡期内,保留各镇(中心)卫生院原新农合办公室,负责经批准转外就医的医疗费用的受理、初审、录入、送审工作;负责所辖村(社区)卫生室医疗费用结算和服务行为监管。统一门诊慢性病、重大疾病认定流程,门诊慢性病由镇(中心)卫生院负责认定准入,重大疾病由人民医院、中医院、二院负责认定准入,医保经办机构负责监督审核。注重拓展基层人社平台管理服务职能,加强业务指导和人员培训,提升服务能力。借助“互联网+”、大数据等信息技术,强化电子社保的应用,改进经办服务手段和管理办法,简化和优化服务流程。继续推进商业保险公司承办大病保险,有效减轻参保人员大病医疗费用负担,确保待遇水平不降低。注重发挥市场机制作用,探索通过购买服务的方式参与基本医保经办服务。积极推行委托银行代扣代缴、网(掌)上银行缴费等便捷的缴费和续保方式。

六、保障措施

(一)强化组织领导。区政府成立由相关分管领导担任组长、副组长的领导小组,统筹协调、指导督促城乡居民医保制度整合工作,区人社、机构编制、发展改革(物价)、监察、财政、卫计、审计、民政、教育、文广新等部门负责人为成员。领导小组下设办公室,办公室设在区人社局。办公室建立会商机制,由人社、卫计、财政、物价等部门参与,及时会商解决整合过程中出现的矛盾和问题。

(二)强化责任分工。各有关部门要按照各自职责,对照工作要求,相互配合、密切协作,确保在规定时间内不折不扣完成整合任务。人社部门具体负责整合业务经办、政策宣传等工作,确保稳步推进。卫计部门要做好新农合信息系统、财务基金移交、资产资料移交等工作,指导督促医疗机构规范医疗服务行为,协同人社部门做好整合前后的衔接。民政部门要做好医疗救助与基本医疗保险、大病保险的衔接工作。审计部门要对城乡居民医保基金进行审计监督。价格部门要加强医药和医疗服务价格监管,配合做好城乡居民医保制度整合相关工作。监察部门要提前介入,强化监督,坚决防止违反组织人事纪律、财经纪律的人和事。

(三)强化宣传引导。加强正面宣传和舆论引导,大力宣传城乡居民医保制度整合的意义,及时准确解读政策,合理引导群众预期,确保顺利完成城乡居民医保制度整合和扩面征缴任务。文广新局、人社局要积极宣传城乡居民医保改革进展和工作成效,积极回应公众关切,努力营造城乡居民医保制度整合的良好氛围。各成员单位要积极配合,将改革相关事项及时宣传到位,保障整合工作平稳进行。

(四)强化督查推进。各镇(区)、各部门要把整合城乡居民医保制度作为全面深化改革、着力富民兴区的一项重要任务,按照省政府《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》、市政府《关于印发整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知》确定的目标任务和进度安排,从实抓部署、从紧抓推进、从严抓责任,分析研判并妥善处理整合工作中的矛盾问题,确保整合工作如期完成。要将城乡居民医保制度整合和扩面征缴工作,纳入各镇政府和各部门绩效考核和督查重点内容,加大工作力度,深入督查指导,定期通报进度,确保城乡居民医保制度整合各项工作顺利完成。

 

附件:1.大丰区整合城乡居民基本医疗保险制度工作领导小组名单

2.大丰区整合城乡居民医保工作计划表

 

附件1:

大丰区整合城乡居民基本医疗保险制度

工作领导小组名单

 

为做好我区整合城乡居民基本医疗保险制度工作,决定成立大丰区整合城乡居民基本医疗保险制度工作领导小组。其组成人员名单如下:

组长:郭超区委常委,区政府常务副区长

副组长:赵玉霞区政府副区长

  员:柏传卫区政府办副主任

施茂盛区政府办副主任

 

仲明桓区纪委副书记、监察局局长

王亚东区人社局局长

徐向东区卫计委主任

杨进达区审计局副局长、党组书记

陈玲区卫计委副主任、爱卫办主任

何建明区编办副主任、事业单位登记管理局局长

黄峰区发改委副主任、物价局局长

黄浩区财政局副局长,沪苏大丰产业集聚区财税审计局局长

郭治中区文广新局党委副书记、副局长,新闻信息中心主任

陈林区教育局副局长

吴汉钧区民政局副局长

张遇春区人社局副局长、专门办主任

谢世平区发改委副主任

领导小组下设办公室,办公室设在区人社局,王亚东同志兼任办公室主任。办公室分设6个工作组,负责整合的相关工作。

1.机构职能移交组

  长:何建明区编办副主任、事业单位登记管理局局长

副组长:徐安桂区人社局副局长

陈玲区卫计委副主任、爱卫办主任

2.系统信息移交组

  长:吴卫区人社局副局长

副组长:朱慧区卫计委副科级干部

3.审计组

  长:杨进达区审计局副局长、党组书记

副组长:徐安桂区人社局副局长

易平区财政局副主任科员

4.财务基金移交组

  长:黄浩区财政局副局长,沪苏大丰产业集聚区财税审计局局长

副组长:徐安桂区人社局副局长

陈玲区卫计委副主任、爱卫办主任

5.资产资料移交组

  长:黄浩区财政局副局长,沪苏大丰产业集聚区财税审计局局长

副组长:徐安桂区人社局副局长

陈玲区卫计委副主任、爱卫办主任

6.政策宣传组

  长:郭治中区文广新局党委副书记、副局长,新闻信息中心主任

副组长:张遇春区人社局副局长、专门办主任

朱慧区卫计委副科级干部

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