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索引号 553776482/2017-00025 信息分类 其他/政策解读/其他
发布机构 大丰区人力资源和社会保障局 发文日期 2017年09月07日
信息名称 社会保险政策问答
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内容概述 社会保险政策问答

社会保险政策问答

社会保险政策问答

 

 

1、基本养老保险费如何征缴?

基本养老保险费由企业和职工共同负担。即:企业按全部职工工资总额的20%缴费,职工个人按本人缴费工资基数的8%缴费;个体工商户及其雇工、灵活就业人员按照全省上一年在岗职工月平均工资的20%缴费。其中雇工个人缴纳8个百分点,个体工商户主为其缴纳12个百分点。

2、参保人员享受基本养老保险待遇需要具备哪些条件?

参保人员享受基本养老保险待遇应当同时具备三个条件:一是达到国家、省规定的退休年龄;二是用人单位和参保人员均按照规定足额缴费;三是缴费年限15年以上。

3、国家和省对退休年龄是如何规定的?

⑴男满60周岁,女干部满55周岁,女工人满50周岁(其中,45周岁前在管理或技术岗位上工作、45周岁后仍继续在管理或技术岗位上工作过的女工人,个体工商户和灵活就业的女参保人员,保留养老保险关系的女失业人员以及农村居民户口的女参保人员,年满55周岁);

⑵符合国务院国发〔1978104号文件规定从事井下、高温、低温、高空、特别繁重体力劳动或者其他有害身体健康工作并达到规定年限的,男满55周岁,女满45周岁;

⑶男满50周岁,女满45周岁,因病或者非因工致残,经设区的市级以上劳动能力鉴定委员会确认,完全丧失劳动能力的。男不满50周岁、女不满45周岁,因病经设区的市级以上劳动能力鉴定委员会确认,完全丧失劳动能力的,按月领取病残津贴。

4、职工办理退休时,如何核定出生日期?

实行居民身份证与职工档案相结合的办法。当本人身份证与档案记载的出生时间不一致时,以本人档案最先记载的出生时间为准。

5、特殊工种提前退休的政策规定有哪些?

特殊工种提前的范围仅限于全民(县属以上集体)所有制企业,不包括其他经济类型的企业。特殊工种提前退休的工种名录,统一按原国家劳动部核定或备案的工种名录执行,并坚持“跨行业不比照、无目录不纳入”的原则。从事高空和特别繁重体力劳动工作的累计满10年,其中:交通专业运输企业的驾驶员、内河航运的船员(水手)连续15年、累计20年。从事井下高温工作的累计满9年;从事其他有害身体健康工作累计满8年。

6、到达法定的退休年龄时累计缴费年限不满15年能否继续缴费?

参保人员男年满60周岁、女年满55周岁时,缴费年限不满15年的,经本人书面申请,可以继续后延缴费,直至累计缴费年限满15年后,再办理按月享受基本养老金的手续。

7、参保人员和退休、退职人员死亡后有哪些待遇?

⑴城镇户口的企业职工、个体工商户业主和雇工在续存劳动关系并缴纳社会保险费期间因病或非因工死亡,缴费年限满15年及15年以上的,以及退休人员(不含退职人员、领取生活费人员)在享受养老保险待遇期间因病或非因工死亡的,可以享受丧葬费、直系亲属一次性抚恤费和供养直系亲属定期救济金。城镇户口的企业职工、个体工商户业主和雇工在续存劳动关系并缴纳社会保险费期间因病或非因工死亡,缴费年限不满15年的,其供养直系亲属只能享受一次性救济金。

⑵农村户口的企业职工、个体工商户业主和雇工,在续存劳动关系并缴纳社会保险费期间因病或非因工死亡的,可以享受丧葬费和供养直系亲属一次性救济金。

⑶退职或领取生活费人员因病或非因工死亡的,可以享受丧葬费、直系亲属一次性抚恤费。

8、丧葬费和一次性抚恤费的标准是多少?

201231日起,丧葬费和一次性抚恤费的标准为6000元和14000元。

9、供养直系亲属救济费的标准是多少?

20131月起,参保人员因病或非因工死亡后供养直系亲属(主要是其配偶、子女、父母)定期或一次性救济费的计发基数为1700元;供养直系亲属救济费的发放标准为:供养1人的,340元/月;供养2人的,510元/月;供养3人及以上的,680元/月。

10、受境外雇主派遣到境内工作单位工作的外国人,如已经在国外参保,是否必须在中国的就业地参保?如果工资由境外雇主发放,如何确定其缴费基数?

1)除德国、韩国和我国签订有互免协议外,其他外国人均须在中国就业地参保(2)工资由境外雇主发放的,其缴费基数在政策和经办上目前无具体规定。

11、什么是五七工?

原“五七工”、“家属工”是指上世纪七十年代,曾在石油、煤炭、化工、建筑、建材、交通、运输、冶金、有色、制药、纺织、机械、轻工、农、林、水、牧、电、军工等行业的国有企业中从事生产自救或企业辅助性岗位工作,未被劳动部门录用、没有企业正式职工身份的人员。这些人员大多是上世纪六、七十年代响应毛主席“五七”指示,走出家门参加生产劳动。是计划经济时期企业计划用工不足时的一种特殊用工形式,他们一般都与企业形成了较长时间的劳动关系,并且都经过严格的审批程序才能被企业录用,是在特定历史条件下产生的劳动者群体。

12、未参保城镇集体企业退休人员如何办理补缴手续?需要带哪些材料?如是“五七工”、“家属工”需提供哪些证明?1)某人原在A地城镇集体企业工作,但户口在B地,应在A地还是B地办理补缴手续?
(2)
当地行政区划调整,企业所在地和未参保人员的户口都从某市A区划入了B区,应当去哪个区的经办机构办理补缴手续?

1、问当地社保经办机构
2
、如是“五七工”、“家属工”“三不变”人员,对自己身份应该都很清楚。3、(1)在户口所在地办理,但需提供在A地城镇集体企业工作的证明材料。
2)在户口所在地办理。

13、已办理退休手续并已享受养老保险待遇的人员,如以前曾在未参保城镇集体企业工作过,其在19861231日之前根据国家和我省规定可以计算为连续工龄的时间,能够进行视同缴费年限的认定,重新计发待遇吗?

已参保的人员不在此次文件调整范围内。

14、事业单位在编人员的待遇,哪些情形是属于养老处管辖范围的?

事业单位退休的在编人员退休待遇项目,向当地的机关事业单位保险中心咨询。(省里和各地的列支项目和标准不一样,没有统一规定)

15、到达法定退休年龄缴费不足十五年的参保职工可以延长缴费的政策,是否不再设定户籍限制?在2011年之前一次性补缴的养老保险缴费年限是否算作实际缴费年限?

在我省参保的外省户籍人员到达法定退休年龄缴费不足十五年的,在户籍地延长缴费。
一次性补缴的养老保险缴费年限算实际缴费年限。

16、《关于妥善解决国有企业职教幼教退休教师待遇问题的通知》是否已经开始执行?省里是否已出台具体政策措施?是否必须有教师资格证才能领取生活补贴?符合条件的人员如何办理领取待遇手续?

由文件主发部门国资委解释。

17、参保人员因病或非因工死亡,其遗属领取的丧葬补助金和抚恤金标准?未达到法定退休年龄时因病或者非因工致残完全丧失劳动能力的,领取的病残津贴标准?

丧葬补助金和抚恤金正常发放,如未发放可向省养老处反映。目前标准执行的是苏人社发[2012]102号文,以省直管企业和南京市为例,丧葬费6000元,抚恤费16000元。供养直系亲属救济费标准仍按原省劳动和社会保障厅《调整企业职工和退休人员因病或非因工死亡待遇的通知》(苏劳社险〔200910号)规定的标准执行。

18、未参保城镇集体企业退休人员待遇如何计发?(12011630日前男年满60周岁,女年满55周岁的人员,不再建立基本养老保险个人账户,是否只发给基础养老金?(22011630日尚未达到领取养老保险待遇年龄(即:男年满60周岁,女年满55周岁)的人员,补缴后继续缴费,是否建立个人账户?个人账户是从补缴之日起算吗?

1)养老保险待遇计发仍按省政府36号令规定进行计发(22011630日前男年满60周岁,女年满55周岁的人员,死亡的,丧葬费和抚恤费仍按苏劳社险(20042号文规定执行,但余额不再继承。(32011630日尚未达到领取养老保险待遇年龄(即:男年满60周岁,女年满55周岁)的人员,补缴后继续缴费,建立个人账户;死亡的,丧葬费和抚恤费仍按苏劳社险(20042号文规定执行,个人账户中有余额的,可以继承。“不再建立基本养老保险个人账户”的含义:在涉及到职工本人退休待遇时,个人账户是进行模拟建账的,与正常参保退休的人员一样发放待遇,包括基础养老金和个人账户养老金;职工死亡后,丧葬费和抚恤费社保正常支付,但在涉及到个人账户余额继承时,就没有个人账户了,不能继承。

19、根据相关规定,参保人员工资收入低于基准数60%,按照基准数的60%确定缴费工资。咨询者觉得不合理,这样扣的太多,拿的太少,对于此问题,我们如何把握解答口径?

参照在线访谈上的答复:我们称为“缴费工资,是指用人单位发放给职工的全部工资性收入。但由于不同单位的职工实际收入差距比较大,为了体现养老保险更加注重公平和保障退休人员基本生活的政策目标,就需要对收入过高或过低职工的”缴费工资“进行控制。

201951年实施的《劳动保险条例》中规定:被供养人员享受半费医疗(由用人单位承担),现在是不是还在执行

执行。此文件目前未废止。

21、在劳动合同期限内,劳动者满足了36号令规定的享受基本养老保险待遇的三个条件,但用人单位未为其办理退休领取养老金手续,未符合《劳动合同法》44条规定的终止情形,故劳动关系仍存在,此时用人单位是否应继续为劳动者缴纳养老保险?

养老处答复:如果单位留用,可以参保。

 

机关事业养老保险

 

1、机关事业养老保险参保单位缴费基数如何确定?具体包括哪些项目?

参保单位按照在职职工工资总额作为缴费基数,参保职工按照本人工资总额作为缴费基数。机关单位具体包括职工职务工资、级别工资、工作性津贴和生活性津贴,事业单位具体包括职工岗位工资、薪级工资和绩效工资(含基础性绩效和奖励性绩效)。

2、机关事业养老保险缴费比例是多少?

总的缴费比例为31%:单位缴费比例为26%;在职人员个人缴费比例为5%(其中1%由单位补贴)

 

城乡居民社会养老保险

 

1、哪些人可以参加城乡居保?

具有本市户籍,年满16周岁(不含在校生),未参加企业职工基本养老保险的城乡居民,均可在户籍所在地自愿参加城乡居民社会养老保险。

2、城乡居保缴费标准是如何设定的?

参加城乡居民社会养老保险的人员应当按规定缴纳养老保险费。缴费标准目前设为每人每年100元、200元、300元、400元、500元、600元、700元、800元、900元、1000元、1100元、1200元、1400元、1600元、1800元、200016个档次,参保人员自主选择缴费档次。鼓励有条件人员多缴,多缴多得。市根据国家、省要求以及经济发展、城乡居民人均可支配收入增长等情况适时调整缴费档次。

3、城乡居保参保缴费享受哪些优惠政策?

政府对符合领取条件的参保人全额支付城乡居民社会养老保险基础养老金。基础养老金由省财政(含中央财政)和地方财政按规定比例共同承担。省财政(含中央财政)补助后,市财政对亭湖区、城南新区给予适当补助。

参保人按年正常缴费的,县(市、区)政府对参保人员缴费给予补贴,具体标准为:每人每年缴100-500元的政府补贴30元;每人每年缴600-1000元的政府补贴40元;每人每年缴1100-1600元的政府补贴50元;每人每年缴1800元以上的政府补贴60元。对城乡重度残疾人等缴费困难群体,县(市、区)政府为其代缴全部最低标准的养老保险费。

4、城乡居保的养老金待遇有哪些?

养老金待遇由基础养老金和个人账户养老金组成。

基础养老金标准从201211日起每人每月70元。对于连续缴费超过15年的城乡居民,从第16年起,每超过一年,基础养老金加发1%

个人账户养老金的月计发标准为个人账户全部储存额除以139。参保人员死亡,个人账户中的资金余额,除政府补贴外,可以依法继承;政府补贴余额用于继续支付其他参保人员的养老金。

5、领取养老金的具体条件是如何规定的?

年满60周岁、参加城乡居民社会养老保险的人员,可按月领取养老金。

已年满60周岁、未享受企业职工基本养老保险待遇以及其他国家规定的养老待遇的,不用缴费,可按月领取基础养老金;距领取年龄不足15年的,应按年缴费,并允许补缴,累计缴费不超过15年;距领取年龄超过15年的,应按年缴费,累计缴费不少于15年。

6、新农保是否已经统一提高了最低缴费档次?

2011年省里发文统一要求各地提高最低缴费档次。但在执行时应由参保人自主选择档次缴费,如果当地调整最低缴费档次后,参保人员确无能力缴纳的,可向当地农保部门反映,按每人每年100元档次缴费。

 

 

 

 

城镇职工和居民医疗保险

                    

1、城镇职工医疗保险缴费标准如何规定?

职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位按照全部职工工资总额的8%缴纳;在职职工按本人缴费工资的2%缴纳,由用人单位按月从职工工资中代扣代缴。灵活就业等人员由个人按照职工基本医疗保险规定缴费基数的10%缴纳。

2、城镇职工医保的最低缴费年限有如何规定(享受退休人员基本医疗保险待遇必须同时具备哪些条件)?

《社会保险法》实施以后,享受退休人员基本医疗保险待遇必须同时具备以下条件:1)达到法定退休年龄并办理了退休手续;(2)退休前处于连续参保状态且退休时最低缴费年限男满25年、女满20年(包括19961231 日之前按国家规定计算的连续工龄和199711日后的实际缴费年限)。(3199711日之后实际缴费年限不少于10年。上述缴费年限不足的,按办理补缴手续时上年度在岗人员平均工资和规定缴费比例一次性补足,享受退休人员基本医疗保险待遇;或者继续缴费至国家规定年限,再享受退休人员基本医疗保险待遇。

3、城镇职工医保连续参保时间的长短与统筹支付待遇有什么关系?

市直职工医保规定:参保人员连续参保时间不满6个月的,医疗保险统筹基金不予支付;满6个月不满2年的,报销医疗费用有一定的最高限额,直到满2年后才享受基本医疗保险正常待遇。用人单位和参保人员中断或未足额缴费超过6个月以上的,在按规定补缴后,视同首次参保,执行统筹待遇挂钩政策。

4、居民医保如何转入职工医保?

参加城镇居民基本医疗保险的人员,符合参加城镇职工基本医疗保险条件并愿意转入的,在补缴居民基本医疗保险与职工基本医疗保险费差额后,居民基本医疗保险缴费年限合并计入职工基本医疗保险缴费年限,享受待遇按职工基本医疗保险相关规定执行。

5、居民医保连续缴费有什么好处?中断缴费对医疗保险待遇有什么影响?

连续缴费年限每增加1年,年最高补偿待遇增加1万元,最高支付限额为12万元;缴费逾期期间不享受医疗保险待遇。逾期超过6个月的,自补缴之日重新计算连续缴费年限,补缴后的6个月内不享受住院和大病门诊医疗费用补偿待遇。

6、城镇职工医保基本医疗保险其个人帐户有什么作用?

个人医疗帐户主要用于支付门诊医疗费用。个人医疗帐户结余金额可以结转使用和依法继承。个人医疗账户结余超过600元以上部分,可用于支付住院个人负担费用,也可用来为直系亲属缴纳城镇居民基本医疗保险费。

7、城镇职工医保住院医疗补偿标准是如何规定的?

参保人员在住院期间凡符合医疗保险政策规定报销范围的费用,按年度计算,先由个人负担住院起付线(起付线因医疗机构等级、年内住院次数的不同,每次从200-600元不等),起付线至5万元部分,按年度累计费用额分段,报销比例在职人员为80%-95%,个人负担5%-20%,退休人员的个人负担比例为在职人员的一半。5万元至最高支付限额的部分,报销比例为90%,个人负担10%

8、城镇职工医保门诊统筹如何补偿普通疾病门诊费用?

市区职工医保门诊统筹政策规定,年度内发生符合政策规定的门诊医疗费用,当年个人医疗账户基金用完后,再自付500元起付线,起付线至2500元的部分补偿50%。起付线以下和门诊统筹基金补偿以外的需由个人承担的部分,可由个人医疗账户历年余额支付。各县(市、区)规定的具体标准有所不同。

9、城镇职工医保大额医疗补充保险如何补偿大病、慢性病门诊费用?

市区职工医保政策规定,患恶性肿瘤、肾功能不全、再生障碍性贫血、精神病、脑血管意外等疾病的参保人员的门诊医疗费用,个人医疗账户用完后,直接进入大额补充医疗保险报销比例为80%-90%(因医疗机构等级不同而异);患高血压病(IIIII期)、糖尿病、慢性乙型活动性肝炎、肺心病、类风湿病、甲状腺功能亢进、慢性溃疡性结肠炎、结核病、慢性肾炎、银屑病等疾病的参保人员的门诊医疗费用,个人医疗账户用完后,300以上的部分报销比例为80%-90%,报销限额为在职人员全年不超过1200元,退休人员全年不超过1500元。慢性病、重大疾病的病种范围和补偿标准目前全市尚未统一。

10、居民医保门诊统筹如何补偿普通疾病门诊费用?

市区居民医保规定,年度内发生符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施范围的普通门诊医疗费,在定点的社区卫生服务机构刷卡,起付标准为每次20元,起付线以上部分,补偿比例为50%,年最高补偿420元。市区以外的各县(市)都实施门诊统筹,但补偿标准与市区不完全一致。

11、居民医保如何补偿大病门诊费用?

市区居民医保规定,恶性肿瘤、慢性肾功能不全、再生障碍性贫血、脑血管意外后遗症、重症肝炎等五种重大疾病患者,以及患有精神病、肺源性心脏病、类风湿病等3种慢性病人员,其病种专项门诊费用纳入住院费用补偿范围。

12、居民医保如何补偿住院医疗费用?

市区居民医保规定,年度内发生符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施范围的住院医疗费用实行分段累进补偿。起付标准为全年一次性300元(街道卫生服务中心、乡镇卫生院,起付线为200元)。起付标准以下的医疗费用,由个人自付;起付标准至5000元补偿65%5000元至1万补偿70%1万元以上至本人当年基本医疗保险最高补偿限额,补偿80%。其中学生儿童医保1万元以下的,补偿比例同成年居民一致;1万至3万元,补偿80%3万元至30万元,补偿90%

13、居民医保如何补偿大额医疗费用?

市区居民医保规定,参加市区城镇居民基本医疗保险且连续缴费满一年的参保居民,凡发生符合医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施报销范围的住院医疗费用,其总额超出本人当年基本医疗保险最高补偿限额之上3万元以内的部分,医疗保险补偿70%

14、居民医保如何补偿生育费用?

参加我市城镇居民基本医疗保险满1年且连续缴费、符合国家生育政策的人员,在定点医疗机构发生的住院分娩医疗费用和产前门诊检查医疗费用,分别按70%和门诊统筹办法补偿。

15、参保人员如何就诊、如何结算医疗费用?

参保人员患病持本人的医疗保险证历和医疗保险卡到定点医疗机构就诊或定点零售药店购药(有个人医疗账户的),实行划卡结算。因病情需要住院治疗的,凭定点医院经治医生开具的入院通知单,由本人单位或住所地社区卫生服务机构出具住院介绍信,在医院办理住院手续。急诊住院的,可在3个工作日内补办住院登记手续。

16、如何办理转外就诊手续?个人负担有何规定?

疑难病例因定点医疗机构条件限制需要转外地诊治的,按照逐级转诊的原则,由二级以上(含二级)的专科医院或当地最高级别综合医院出具转诊手续,并经医疗保险经办机构批准。市外可转本省上级医院或医学院附属医院。特殊病例需转外省诊治的,可转上海市所属的医疗保险定点三级医院。

经批准转外诊住院医疗费用,个人要先负担5%,然后再按市内住院负担的比例报销。未经批准,自行外出诊治的医疗费用。出国、出境期间发生的医疗费用,医疗保险不予报销。

17、使用特殊材料、特殊检查和治疗项目有何规定?

市区医保政策规定,参保人员需要使用特殊材料、特殊检查、治疗项目的,需办理有关批准手续。参保人员使用特殊材料费用且符合《医疗保险医用特殊材料支付范围和标准》,年度支付最高限额5万元。单次合计费用不超过200元,纳入普通住院费用报销;200元以上的,在大额补充医疗保险基金中支付,按费用额分段,比例从90%-75%(与住院医疗费用报销比例不同,材料费越低报销比例越高)。

18、离休人员住院费用在15000以下如何报销,单位是否承担,另外15000以上的金额是指一次住院还是一年累计?

答:根据盐组通[2004]22号和相关文件精神,市直离休人员住院医保费用,实行费用累计并按费用段由个人账户、统筹基金、单位负担共同支付。离休人员当年医保总费用(包含门诊费用和住院费用)在15000元以内帐户支付20%、统筹支付80%,不需要个人或单位负担;在15000元至30000元之间统筹资金支付60%,帐户支付20%,单位支付20%30000元至50000元统筹资金支付65%,帐户支付20%,单位支付15%50000元至100000元统筹资金支付70%,帐户支付20%,单位支付10%100000元以上统筹资金支付75%,帐户支付20%,单位支付5%。在离休人员个人帐户没有余额的情况下,帐户支付的20%部分直接进入统筹资金支付。单位负担部分由离休人员本人凭医院发票和病历回单位报销(对于特困、改制、破产企业已剥离医保基金离休人员单位负担部分在医保中心按实报销)。

 

19、公务员医疗补助进入个人账户的数目如何计算?

答:根据《盐城市职工医疗保险办法》(盐政发[2009]68)、《盐城市市区城镇职工基本医疗保险门诊统筹办法(试行)》(盐政办发〔2010188号)、《盐城市人民政府办公室转发市发展改革委等部门关于盐城市市区城镇职工和城镇居民大病保险实施意见(试行)的通知》(盐政办发〔2013121号)等文件中规定:

    参加公务员医疗补助并正常缴费的单位,参保职工个人医疗帐户划入比例比未参加公务员医疗补助的单位各年龄段均多划入1%。其职工个人医疗帐户的实际划入比例为:35周岁及其以下者,按本人缴费工资4%划入;36周岁至45周岁者,按本人缴费工资的5%划入;46周岁及其以上者,按本人缴费工资的6%划入;退休人员按本人上年度退休金的7%划入。

同时参保人员每月实际划账金额需在按年龄依照比例划入后再减去7元(6元大额补充医疗保险与1元的大病保险)。

 

20、为什么有些企业性质的单位也有公务员医疗补助?

答:不存在企业单位参加公务员医疗补助,但根据《盐城市职工医疗保险办法》(盐政发[2009]68)文中第九条规定,企业单位可以为本单位职工和退休人员建立企业补充医疗保险。

 

21、医疗费用报销有无时间限制?逾期不报会有怎么样的影响?

答:医疗保险实行年度决算,基金收支存情况须向政府报告,因此医疗费用报销原则上应在当年年度内完成,逾期票据一般不予报销。但参保人员发生跨年度住院的,按出院结算日期归入下一年度,也无需提前出院。

 

22、职工病退,但医疗费用缴费不足年限(男满25年,女满20年),需继续缴费,单位是否要承担其医疗保险的继续缴费费用?

答:《盐城市职工医疗保险办法》(盐政发[2009]68号)规定,参保人员连续参加基本医疗保险,退休时最低缴费年限男不满25年、女不满20年,或实际缴费年限不满10年的,都应予补足。因病或非因公负伤,经市级以上劳动鉴定委员会确认,完全丧失劳动能力按月领取生活费的人员,应按规定缴费基数和比例继续缴纳医疗保险费用,待男年满50周岁、女年满45周岁时,享受退休人员的基本医疗保险待遇。

但文件并未明确因病退原因造成参保缴费年限不足所需继续缴纳的医疗保险费应由谁缴纳,原因是造成参保缴费年限不足的情况因人而异,有些是用人单位的责任,而有些是个人的原因。因此在实际运行中,需要具体情况具体分析,确是用人单位责任造成缴费年限不足的,因由用人单位承担相应的医疗保险缴费费用;而因个人原因造成的,则建议由个人与单位协商解决。

 

23、异地安置人员可供选择的定点医院是否有选择范围?盐城各医院的等级分别是?

答:(1)市内异地安置人员可以选择本市范围内的医保定点医院。

(2)省内市外异地安置人员可以选择本省范围内的医保定点医院,省内市外联网医院范围见下:

南京

所属经办机构区划

医疗服务机构编码

医疗服务机构名称

320199

32010001

江苏省人民医院

320199

32010002

江苏省中医院

320199

32010003

南京市鼓楼医院

320199

32010004

南京市第一医院

320199

32010005

东南大学附属中大医院

320199

32010007

南京医科大学第二附属医院

320199

32010013

江苏省肿瘤医院

320199

32010019

南京脑科医院

320199

32010020

南京军区总医院

320199

32010021

中国人民解放军第八一医院

无锡

所属经办机构区划

医疗服务机构编码

医疗服务机构名称

320299

32020001

无锡市人民医院

320299

32020002

无锡市第二人民医院

320299

32020003

无锡市太湖医院

320299

32020004

无锡市第四人民医院

320299

32020005

无锡市中医医院

320299

32020006

无锡市中西医结合医院

320299

32020007

无锡市妇幼保健院

320299

32020008

无锡市精神卫生中心

320299

32020009

中国人民解放军第一0一医院

320299

32020100

无锡虹桥医院

320299

32020101

无锡市新区凤凰医院

320299

32020103

无锡市康复医院

320299

32020104

无锡市锡山人民医院

320299

32020105

无锡市第六人民医院

320299

32020108

无锡市瑞济医院

320299

32020114

无锡口腔医院

320299

32020115

无锡亿仁肿瘤医院

320299

32020118

无锡市传染病医院

320299

32020119

无锡市职业病防治医院

320299

32020120

无锡市第九人民医院

320299

32020121

江苏省荣军医院

苏州

所属经办机构区划

医疗服务机构编码

医疗服务机构名称

320599

32050009

苏州市立医院本部

320599

32050104

苏州市吴中人民医院

320599

32050163

苏州九龙医院有限公司

320599

32050169

苏州市相城人民医院

320599

32050263

苏州市沧浪区吴门桥街道润达社区卫生服务中心

320599

32050340

苏州高新区人民医院

扬州

所属经办机构区划

医疗服务机构编码

医疗服务机构名称

321099

32100004

江苏省武警总队医院

淮安

所属经办机构区划

医疗服务机构编码

医疗服务机构名称

320899

32080001

解放军八二医院

320899

32080002

淮安市第一人民医院

320899

32080003

淮安市第二人民医院

320899

32080101

淮安市楚州医院

320899

32080110

淮安市中医院

320899

32080117

淮安市妇幼保健院

320899

32080118

淮安市第四人民医院

泰州

所属经办机构区划

医疗服务机构编码

医疗服务机构名称

321299

32120001

泰州市人民医院

321299

32120002

泰州市中医院

321299

32120101

泰州市第三人民医院

321299

32120102

泰州市兴化市人民医院

321299

32120104

泰州市靖江市人民医院

321299

32120106

泰兴市第二人民医院

321299

32120107

泰兴市人民医院

321299

32120108

泰州市第二人民医院

321299

32120109

泰州市兴化市中医院

321299

32120110

泰州市靖江市中医院

321299

32120111

泰兴市中医院

321299

32120112

泰州市姜堰市中医院

南通

所属经办机构区划

医疗服务机构编码

医疗服务机构名称

320699

32060001

南通大学附属医院

320699

32060002

南通市中医院

320699

32060003

南通市第一人民医院

320699

32060004

南通市肿瘤医院

320699

32060006

南通市第三人民医院

320699

32060100

南通瑞慈医院

320699

32060116

南通市肺科医院

320699

32060130

南通长城医院

320699

32060131

南通市东方医院

320699

32060132

南通中山医院

320699

32060139

南通市中西医结合医院

宿迁

所属经办机构区划

医疗服务机构编码

医疗服务机构名称

321399

32130001

南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院

321399

32130002

宿城区人民医院

321399

32130004

上海市东方医院宿迁分院

321399

32130104

宿迁市钟吾医院

321399

32130107

宿豫区珠江医院

321399

32130117

宿迁市中医院

321399

32130155

宿迁市工人医院

徐州

所属经办机构区划

医疗服务机构编码

医疗服务机构名称

320399

32030001

徐州市中心医院

320399

32030002

徐州市第一人民医院

320399

32030003

徐州医学院附属医院

320399

32030004

徐州市中医院

320399

32030007

徐州市中心医院分院

320399

32030168

徐州市东苑社区卫生服务中心

320399

32030243

徐州市铜山县人民医院

320399

32030251

徐州市铜山县中医院

连云港

所属经办机构区划

医疗服务机构编码

医疗服务机构名称

320799

32070001

连云港市第一人民医院

320799

32070002

连云港市中医院

320799

32070100

连云港第二人民医院东院

320799

32070101

连云港市东方医院

320799

32070103

连云港市第二人民医院

320799

32070105

连云港市赣榆县人民医院

320799

32070106

连云港市东海县人民医院

320799

32070108

连云港市灌云县人民医院

320799

32070110

江苏省东辛集团职工医院

320799

32070111

连云港市灌南县人民医院

320799

32070112

连云港市赣榆县中医院

320799

32070113

连云港市东海县中医院

320799

32070114

连云港市灌云县中医院

320799

32070115

连云港市灌南县中医院

320799

32070117

连云港市第三人民医院

320799

32070119

连云港市第四人民医院

320799

32070340

中国人民解放军第一四九医院

镇江

所属经办机构区划

医疗服务机构编码

医疗服务机构名称

321199

32110001

江苏大学附属医院

321199

32110002

镇江市第一人民医院

321199

32110129

镇江市京口区健康路社区卫生服务中心

321199

32110133

镇江市润州区七里甸社区卫生服务中心(润州区人民医院)

常州

所属经办机构区划

医疗服务机构编码

医疗服务机构名称

320499

32040001

常州市第一人民医院

3)省外异地安置人员可选择当地的医保定点医院。

盐城市区范围内各医疗保险定点医院等级如下:

盐城市第一人民医院   三甲综合

盐城市第二人民医院   三乙专科

盐城市第三人民医院   三乙综合

盐城市第四人民医院   三乙专科

盐城市中医院         三甲专科

盐城市妇幼保健院     三乙专科

盐城市口腔医院       三乙专科

亭湖区人民医院       二级综合

新东仁医院           二级综合

盐城协和医院         二级综合

盐阜医院             二级专科

其余为一级及无等级医院。

 

24、个体工商户的女职工不能参加生育保险,生育医疗费用能否从医疗保险报销?

答:参保职工医疗保险的灵活就业人员,分娩费用可以按医疗保险规定报销。

条件:连续参保缴费满1年。

报销流程:

(1)产前备案。预产期前2个月内携带准生证、医保证卡、产前检查记载资料到医保中心登记确定分娩医院。

(2)产后分娩费用报销。携带住院有效发票原件、费用清单、出院记录、出生证、身份证到医保中心报销。

 

25、参加医疗保险的人员有无定期的免费体检,如何通知到参保人员?

答:参加职工基本医疗保险人员:根据《关于扩大职工基本医疗保险参保人员个人医疗账户使用范围的通知》(盐人社[2011]292号)中规定,健康检查费用可用个人医疗账户支付;我中心已不再对参加城镇职工医疗保险的在职职工组织免费的健康体检。

有需要的参保人员可自行到定点医疗机构使用个人医疗账户参加健康体检。

参加市区城镇居民医疗保险的人员有定期免费健康体检。

根据盐政发【200758号文件规定:坚持预防为主的方针,为新参加城镇居民基本医疗保险人员和每两年未发生住院费用的参保人员实施一次免费健康体检。

根据文件精神,我中心从2005年起,每两年为参加城镇居民医疗保险人员组织实施一次免费健康体检。通知方式为:首先我们将每一位新参加城镇居民医疗保险人员的联系方式准确、完整录入信息库,提醒参保人员在基础信息(电话、住址)发生变化时,及时到医保中心办理变更登记手续。第二是印刷《市区城镇居民基本医疗保险免费健康体检公告》在各街道、社区人口密集地张贴;第三是通过电视流动字幕提醒和在报纸刊登公告;第四是我中心通过短信平台发送手机短信和人工语音信息;第五是各街道、社区劳动保障员协助电话联系通知;第六是对信息不畅通和孤、寡、残等电话通知不到人员,由各社区劳动保障员上门通知。

补充说明:

1、盐都区,计划今年起组织实施,由各社区通知。

2、市开发区:自2013年起组织实施,原由辖区内各社区卫生服务站通知,从今年起计划改由各社区劳动保障员通知。

3、城南新区:计划今年起组织实施,由各社区卫生服务站通知。

 

26、单位初次参保,没有领取医保卡,员工能否自己领取医保卡?

答:2012年江苏省政府办公厅出台了《关于加快推进全省社会保障卡建设的意见》(苏政办发[2012]104号),我中心已于今年正式停发原医保卡,并由盐城市社会保障信息中心接手社会保障卡的数据采集及发放工作。

 

 

工伤保险

 

1、应当认定为工伤的情形有哪些?

1)在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;

2)工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;

3)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;

4)患职业病的;

5)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;

6)在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的;

7)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

2、应当视同为工伤的情形有哪些?

1)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;

2)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;

3)职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的。

3、不得认定为工伤或者视同工伤的情形?

1)故意犯罪的;

2)醉酒或者吸毒的;

3)自残或者自杀的。

4、工伤认定的申报时效是如何规定的?

职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病,所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内,向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况,经报社会保险行政部门同意,申请时限可以适当延长。用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的,工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内,可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。

5、工伤职工被鉴定为一级至四级享受哪些待遇?

职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的,保留劳动关系,退出工作岗位,享受以下待遇:1、支付一次性伤残补助金,标准为:一级伤残为27个月的本人工资,二级伤残为25个月的本人工资,三级伤残为23个月的本人工资,四级伤残为21个月的本人工资;2、按月支付伤残津贴,标准为:一级伤残为本人工资的90%,二级伤残为本人工资的85%,三级伤残为本人工资的80%,四级伤残为本人工资的75%。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的,由工伤保险基金补足差额;3、工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后,停发伤残津贴,按照国家有关规定享受基本养老保险待遇。基本养老保险待遇低于伤残津贴的,由工伤保险基金补足差额。

6、工伤职工被鉴定为五级至六级享受哪些待遇?

职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的,享受以下待遇:1、支付一次性伤残补助金,标准为:五级伤残为18个月的本人工资,六级伤残为16个月的本人工资;2、保留与用人单位的劳动关系,由用人单位安排适当工作。难以安排工作的,由用人单位按月发给伤残津贴,标准为:五级伤残为本人工资的70%,六级伤残为本人工资的60%

7、工伤职工被鉴定为七级至十级享受哪些待遇?

职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的,享受以下待遇:1、支付一次性伤残补助金,标准为:七级伤残为13个月的本人工资,八级伤残为11个月的本人工资,九级伤残为9个月的本人工资,十级伤残为7个月的本人工资;2、劳动、聘用合同期满终止,或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的,支付一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金。

8、职工因工死亡享受哪些待遇?

职工因工死亡,其近亲属享受丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金。1、丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资;2、供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为:配偶每月40%,其他亲属每人每月30%,孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资;3、一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的,其近亲属只享受丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资。

9、七级至十级伤残的为什么没有终止劳动关系的说法?

条文瑕疵。

10、《关于印发江苏省工伤职工劳动能力鉴定管理办法的通知》(苏人社规(201012号)中提及的复核鉴定是否是必经程序?

复核鉴定是必经程序。

11、《国务院关于修改<工伤保险条例>的决定》第九条所指近亲属的范围如何界定?是否包括近姻亲,如公婆、岳父母、儿媳、女婿等?

包括配偶、近血亲和近姻亲。

12、如何理解“将企业老工伤人员全部纳入工伤保险统筹管理”?

1)纳入工伤保险统筹管理的老工伤人员是国有企业、集体企业的老工伤人员,不包括乡镇企业、村办企业的老工伤人员。
具体是否属于老工伤人员纳入工伤保险统筹管理范围,需要由当地的工伤保险部门审核资料确定。
2)现行老工伤纳入统筹管理要求: 
2011
4月底前,将国有企业(包括中央企业、中央下放企业及已实施关闭破产的中央和中央下放企业)有伤残等级的老工伤人员和工亡职工供养亲属全部纳入工伤保险统筹管理,同时统筹解决好国有企业其他老工伤人员和集体企业、原国有集体改制企业老工伤人员纳入工伤保险统筹管理问题,确保到2011年底前基本实现上述各类企业老工伤人员全部纳入工伤保险统筹管理,并按规定按时足额发放纳入统筹管理后的各项待遇。

3)筹资方式:


通过统筹基金调剂、企业趸缴部分费用、政府补助等多渠道筹集国有企业老工伤人员纳入统筹所需资金。

4)老工伤人员确认:

一是严格执行政策规定;

二要有当时的原始证据;

三是一律按发生工伤时的工伤认定情形来确认;

5)待遇落实:
    按《工伤保险条例》规定由工伤保险基金支付其新发生的工伤保险待遇。
    已经按城镇企业职工基本养老保险政策规定享受养老保险待遇的退休老工伤人员,继续按原渠道领取基本养老金,以后的工伤医疗费等其他工伤保险待遇纳入工伤保险基金统筹管理。
6)注意: 
原已按照规定通过一次性支付补偿金等办法终结工伤待遇关系的各类企业工伤人员,不再作为老工伤人员纳入工伤保险统筹管理。

    今后企业参加工伤保险,需一并解决参保前工伤人员纳入工伤保险统筹问题,避免再出现新的老工伤人员。

13、某职工发生工伤,其所在单位已参加工伤保险但未为该职工参加工伤保险,按照《工伤保险条例》规定的工伤保险待遇项目和标准应当支付的费用由单位承担还是由工伤保险基金承担?(2)某职工受到事故伤害,其所在单位注册地与生产经营地不在同一统筹地区,已在注册地参加工伤保险但未为该职工参加工伤保险,该职工的工伤认定和劳动能力鉴定应当在单位参保地还是生产经营地进行?

1)由单位承担。(2)在生产经营地。目前确定职工工伤认定的地区,以职工是否参保来确定。

14、《工伤保险条例》规定,一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。其中“上一年度”是指被认定为工亡时的上一年度还是发生事故伤害的上一年度?

1)发生事故伤害的上一年度(2)年度是指自然年度,而非社保结算年度。(3)具体支付办法(①等统计部门数据出来再支付②先支付,统计数据出来再补差)问当地经办机构。

15、进行工伤认定时,提交与用人单位存在劳动关系的证明材料,是否需先进行仲裁程序,还是将证明材料(如:工作报酬的领取证明、工友同事的书面证明等)直接递交即可?

目前,无法提交有效劳动合同证明存在劳动关系的,都需要明确劳动关系。

16、某职工在用人单位一直工作至超过法定退休年龄后发生了事故伤害,用人单位是否可为该职工进行工伤认定,如可以,请问有何文件依据,如不可以,发生的事故伤害用人单位是否可以给予相应赔偿?

无劳动关系,申请不予受理。

17、《工伤保险条例》第三十八条,工伤职工工伤复发,确认需要治疗的,享受本条例第三十条、第三十二条和第三十三条规定的工伤待遇。问:工伤复发期间,生活护理费由谁出?

工伤职工与单位保留劳动关系,工伤复发治疗期间,生活不能自理的,由所在单位负责。保留劳动关系、退出工作岗位或者已经办理退休的工伤职工,工伤复发被确认需要治疗的,不执行停工留薪期。(依据:《关于实施<工伤保险条例>若干问题的处理意见》苏劳社医[2005]6号)
已经解除或终止劳动关系的职工工伤复发,生活护理费从其领取的一次性工伤医疗补助金中支出。

18、工伤职工工伤复发,由哪个机构确认需要治疗?是否只需医院出具诊断证明?是否需要经劳动能力鉴定委员会确认?

由设区的市劳动能力鉴定委员会确认。
如果原已认定一处工伤部位,现另一部位产生疾病或者伤残,可以委托司法机关鉴定两者间是否存在因果关系鉴定。如有,可向当地的社会保险行政部门申请将这一部位加入工伤认定书中。

19、如果工伤职工应该享受的工伤保险待遇被用人单位挪用,职工应向哪个部门反映?如果当地不受理,应如何解决?

一是与经办机构沟通解决;二是通过司法途径解决。

20、苏人社规(201012号提及的复核鉴定是否跟原劳动能力鉴定的程序相同,具体程序是怎么样的?

在收到市劳动能力鉴定委员会作出的劳动能力鉴定结论之日起15日内,向作出该鉴定结论的市劳动能力鉴定委员会提出复核鉴定。 程序相同。

21、工伤认定与劳动能力鉴定的时间分别在2010年与2011年,问待遇享受是否有具体的规定?

按新规定处理。

22、中暑是否属于工伤?

中暑属于职业病目录之内,可去申请职业病诊断。

23、无证驾驶发生交通事故是否算工伤?

无证驾驶是本人负主要责任。

 

 

 

失业保险

 

1、享受失业保险待遇必须具备的条件?

⑴失业前用人单位和本人已经按照规定缴纳失业保险费满一年;⑵在法定劳动年龄内非因本人意愿中断就业;⑶已经进行失业登记,并且有求职要求。

2、失业人员享受失业保险待遇的期限怎样规定的?

根据失业人员失业前所在单位和本人累计缴费时间长短计算。具体规定为:累计缴费时间满1年享受2个月的失业保险金,领取失业保险金的期限最长为24个月。失业人员重新就业后再次失业的,缴费时间重新计算,但领取失业保险金的期限可以与前次失业应领取而尚未领取的失业保险金的期限合并计算,最长不得超过24个月。

3、现行失业保险待遇标准是多少?

失业保险金的标准,缴费10年以下的,按照失业人员失业前12个月月平均缴费基数的40%确定;缴费10-20年的,按照45%确定;缴费20年以上的,按照50%确定。失业保险金最高不得超过当地最低工资标准(目前1100元),最低不得低于当地城市居民最低生活保障标准的1.3倍(我市低保标准380元×1.3=494元)。

生育保险

 

 1、参加生育保险的职工可享受哪些待遇?

1)女职工在国家及省规定的产假期间的生育津贴;

2)女职工生育所需的生育费用,包括检查费、接生费、手术费、普通病房住院费和医药费;

3)符合享受国家规定98天以及98天以上产假的女职工,发给一次性营养补助。

2、生育医疗费用如何结算?

女职工生育所需的生育医疗费用由社会劳动保险机构直接与定点生育医院实行定额结算,顺产定额支付1800元,剖宫产2900元。女职工凭生育保险经办机构出具的生育介绍信住院生育的,不需缴纳符合规定目录范围和标准的生育医疗费用。超出规定的费用(含自费药品),由本人负担。

3、参加生育保险的女职工如何办理定点生育手续?

生育女职工在预产期前一到两个月,由所在单位或本人持《计划生育准生证》、《身份证》、《单位介绍信》和本人选择定点医院生育的申请,到市劳动保险中心开具定点生育介绍信。定点医院凭市社会劳动保险中心出具的定点生育介绍信,为生育女职工办理入院手续,并做好产前检查等生育医疗保健工作。

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