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索引号 741329938/2018-00040 信息分类 安全生产监管/生产安全/其他
发布机构 大丰区安监局 发文日期 2018年04月11日
信息名称 盐城奥通特思克铸业有限公司“1·26”一般物体打击事故调查报告
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内容概述 盐城奥通特思克铸业有限公司“1·26”一般物体打击事故调查报告

盐城奥通特思克铸业有限公司“1·26”一般物体打击事故调查报告

2018年1月26日9时40分左右,位于南阳镇工业园区的盐城奥通特思克铸业有限公司清砂气割回火车间发生一起物体打击事故,事故造成1人死亡,直接经济损失171万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《大丰市生产安全事故报告和调查处理规定》(大政发〔2008〕70号)的规定,经区政府授权,1月29日,由区安监局牵头,区监察委、公安局、总工会、南阳镇人民政府等单位和部门相关人员参加,组成盐城奥通特思克铸业有限公司“1·26”一般物体打击事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查工作,并聘请两名技术专家参加事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,认真开展事故调查工作。通过现场勘验、查阅资料、调查取证,事故调查组查明了事故发生的经过、原因、造成的人员伤亡和直接经济损失,认定了事故性质和责任,提出了对事故责任单位和责任人的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题提出了事故防范和整改措施。将有关情况报告如下:

一、 事故单位基本情况及有关情况

(一)事故单位基本情况

盐城奥通特思克铸业有限公司(以下简称奥通公司),成立于2013年5月,位于大丰区南阳镇工业园区,法定代表人吴卫明,注册资本3369万元,经营范围为铸造机械、阀门制造。公司现有从业人员90余人,设置安全设备部,汤忠兵任部门经理,该部门另有3名电工和2名机修工。公司法定代表人、董事长吴卫明,安全生产管理人员汤忠兵参加了相应的安全生产培训并经考核合格。

(二)事故现场勘验情况

奥通公司清砂气割回火车间共有7台工业电阻炉,主要用于铸钢件的淬火和退火处理。发生事故的4#电阻炉(铭牌无具体型号)为台车式热处理炉,由东台市兴港炉业设备厂生产,用于铸钢件的退火处理。该电阻炉为生产厂家派人到奥通公司现场进行安装,无产品合格证。4#电阻炉东西两端各有一个炉门,炉门为矩形单扇平开结构(长2090mm,宽290mm,高1600mm),外侧主要包含门壳体、转动门架、压紧装置、手把等,内侧主要包含炉衬、加热元件、炉口棉等,重量约1000kg。门壳体上下中间各有一个转销。转动门架由立柱和上下支架组成,为型钢焊接组装而成。门壳体的转销分别插入上下支架的转销座,使炉门可同时绕左侧立柱的铰链和上下支架的转销座转动,从而实现炉门的开启和关闭。炉门开关均靠人力操作。事故现场东侧炉门与炉体分离,内侧向上水平放置。分离的炉门及与之相连的机械结构外观未见明显损伤和破坏。通过对事故设备的门壳体和转销长度、上下支架转销座之间长度的测量分析发现:门壳体上转销直径为90mm,插入上支架转销座的有效长度为7mm。

为还原事故设备炉门的安装和工作状态,同时测量分析了与事故设备相邻的另一台电阻炉(设备编号:RX-15-5-03)。相邻电阻炉与事故设备为相同规格型号、相同制造厂商、按相同设计同批建造的热处理设备。经测量发现该炉门在关闭常温状态下,下支架的承重端与固定端水平面比相邻炉门向下位移达16mm。

二、 事故发生经过和救援情况

(一)事故发生经过

2018年1月25日17时30分左右,奥通公司清砂气割回火车间操作工吴广华将待退火处理的阀门铸钢件装入4#电阻炉,当日23时开始送电对阀门铸钢件进行加热,正常情况下次日上午8时左右由车间主任王刚打开炉门,将装有铸钢件的台车送至冷却地点。1月26日,因为当天路面积雪,王刚较正常上班时间晚点到达公司。9时40分左右,王刚把4#电阻炉东门两边的销子打开,然后双手分别抓住门外壳的两个把手用力往后拉,门刚移动就倾倒下来,王刚被砸倒在炉门下。

(二)事故救援情况

事故发生时,清砂气割回火车间抛丸和打磨工龙西付正在4#电阻炉东侧,看到炉门砸中王刚后,龙西付立即用手去抬炉门,但由于炉门太重无法抬起,于是喊人帮忙救援。吴广华听到喊声后赶到事故现场,驾驶叉车将炉门抬起,龙西付将王刚从炉门下方拖出。此时,后处理车间主任宋正权听到呼救声后赶到事故现场并拨打“120”急救电话,“120”急救人员赶到事故现场后,经检查发现王刚已经死亡。

(三)善后处理情况

事故发生后,南阳镇人民政府和区公安局南阳派出所派员参与协调善后处理工作。1月30日,奥通公司与王刚家属达成调解协议,双方就赔偿和补偿问题签订《协议书》和《补充协议书》,善后处理工作结束。

三、 事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)事故造成的人员伤亡

事故造成1人死亡。死者王刚,男,29岁,身份证号码320982198901252278,奥通公司清砂气割回火车间主任,住大丰经济开发区同圣村二组。

(二)事故造成的直接经济损失

事故造成直接经济损失171万元。

四、 事故发生原因和事故性质

(一)直接原因

设备失修,维修、调整不良。炉门下支架由于承重和受热变形后的变形量远大于门壳体上转销插入上支架转销座的有效长度,加之操作工打开炉门时所做的向外侧的牵引力作用,最终导致炉门上转销滑脱后炉门倾倒。

(二)间接原因

1.设备设计存在缺陷。奥通公司购置使用的电阻炉无产品合格证,技术和设计上存在缺陷,炉门上转销插入上支架转销座长度的设计和制造存在严重缺陷,炉门无防止转销脱落装置。

2.隐患整改不彻底。奥通公司事发电阻炉炉门在2017年5月已经发生过一次上转销滑脱倾倒事故。公司组织维修人员对炉门上支架转销座下端进行了补焊,未采取根本性技术措施消除炉门上转销滑脱的生产安全事故隐患。

3.安全培训不到位。奥通公司2017年5月发生电阻炉炉门倾倒事故后,未针对事故原因对从业人员进行相关的安全生产教育和培训,电阻炉操作人员和检修人员未能认识到作业场所和工作岗位存在的危险因素和防范措施。

4.安全检查不深入。奥通公司在日常安全生产检查中没有定期对电阻炉炉门支架变形情况进行检查,炉门下支架在长期使用过程中变形加重,公司未能排查发现电阻炉炉门存在的事故隐患。

(三)事故性质

综上分析,调查组认为,这是一起生产经营单位设备存在生产安全事故隐患,隐患整改不彻底、安全培训不到位、安全检查不深入而导致的生产安全责任事故。

五、相关部门履职情况

南阳镇人民政府。2017年12月5日,南阳镇人民政府印发了《关于开展全镇安全生产大检查大整治大落实专项行动的通知》(南政发〔2017〕91号),成立了以镇长为组长的安全生产大检查大整治大落实专项行动领导小组,在全镇范围内进行动员部署。南阳镇安监办制定了《2017年度安全生产监管执法工作计划》并经南阳镇人民政府批复,奥通公司被列入该办2017年8月份监督检查计划。2017年8月30日,南阳镇安监办监管人员按照计划对奥通公司进行了安全生产监督检查,并针对检查发现的问题下达了整改通知,9月20日,该办监管人员按期对奥通公司隐患整改情况进行了复查。除计划内监督检查外,2017年9月26日和10月18日,南阳镇安监办分别对奥通公司进行了2次日常安全生产监督检查,所查隐患均已督促企业整改到位。

、事故责任的认定及处理建议

(一)对事故责任人的处理建议

1.王刚,男,29岁,奥通公司清砂气割回火车间主任。根据奥通公司《车间主任安全生产职责》规定,王刚作为车间安全生产第一责任人,对本车间生产设备缺乏安全检查,违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条之规定,对事故的发生负有管理责任。鉴于其在事故中死亡,不再对其进行责任追究。

2.宋辉,男,32岁,奥通公司机修班副班长。根据奥通公司《班组长安全生产职责》规定,宋辉作为公司设备检修班组负责人,未能及时发现并消除4#电阻炉存在的隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条之规定,对事故的发生负有责任。建议奥通公司依照公司有关规定对其进行严肃处理。

3.汤忠兵,男,63岁,奥通公司安全设备部经理。根据奥通公司《关于成立安全管理机构和配备专职安全员的通知》规定,汤忠兵作为公司安全生产管理人员,未定期对4#电阻炉炉门支架变形情况进行检查,落实事故隐患整改不力,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(五)项和第(七)项之规定,对事故的发生负有管理责任。建议区安监局依据安全生产法律法规对其实施行政处罚。

4.吴卫明,男,43岁,奥通公司董事长。作为公司主要负责人,未有效督促、检查本单位安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(五)项之规定,对事故的发生负有主要领导责任。建议区安监局依据安全生产法律法规对其实施行政处罚。

(二)对事故责任单位的处理建议

奥通公司在用设备存在安全隐患,隐患排查治理不到位,违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款之规定,对事故的发生负有责任。建议区安监局依据安全生产法律法规对其实施行政处罚。

、事故防范和整改措施

(一)奥通公司要深刻吸取此次事故教训,确保安全生产,杜绝此类事故的再次发生。一是主要负责人和安全生产管理人员要按照有关规定重新参加安全培训,切实提高安全生产管理能力;二是要加强对从业人员的安全生产教育和培训,告知从业人员作业场所和工作岗位存在的危险因素和防范措施;三是要深入开展安全生产大检查,加强安全生产风险辨识和事故隐患排查治理,对存在的生产安全事故隐患,要整改彻底。

(二)南阳镇人民政府要在辖区内通报该起事故的情况,督促辖区内生产经营单位认真吸取事故教训,按照安全生产“属地管理”的原则,加强对辖区内企业的安全生产监管,督促企业定期对生产设备进行检查,淘汰存在设计缺陷和老旧设备,确保辖区内安全生产形势平稳。

 

 

                             盐城奥通特思克铸业有限公司

                              “1·26”一般物体打击事故调查组

                             2018年4月10日

 

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