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索引号 741329938/2018-00041 信息分类 安全生产监管/生产安全/其他
发布机构 大丰区安监局 发文日期 2018年06月04日
信息名称 江苏榕榕实业有限公司“3·19”一般机械伤害事故调查报告
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内容概述 江苏榕榕实业有限公司“3·19”一般机械伤害事故调查报告

江苏榕榕实业有限公司“3·19”一般机械伤害事故调查报告

2018年3月19日13时10分左右,位于大丰港经济开发区造纸产业园的江苏榕榕实业有限公司南旋切车间,一名工人在操作扒皮找圆机除皮修直原木过程中发生一起机械伤害事故,造成1人死亡,直接经济损失98万余元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《大丰市生产安全事故报告和调查处理规定》(大政发〔2008〕70号)的规定,经区政府授权,区安监局牵头区监察委、公安局、总工会、大丰港经济开发区管委会等部门和单位组成江苏榕榕实业有限公司“3·19”一般机械伤害事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查工作,并聘请两名技术专家参加事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,认真开展事故调查工作。通过现场勘验、技术鉴定、查阅资料、询问谈话,事故调查组查明了事故发生的经过、原因、造成的人员伤亡和直接经济损失,认定了事故性质和责任,提出了对事故责任单位和责任人的处理建议,针对暴露出的问题提出了安全生产防范整改措施意见建议。将有关情况报告如下:

一、 事故发生单位概况和其他有关基本情况

(一)事故发生单位概况

江苏榕榕实业有限公司(以下简称榕榕公司)成立于2010年4月,位于大丰港经济开发区造纸产业园,法定代表人王金元,注册资本5000万元,经营范围为木材加工、木制水泥构件的模板制造等。公司有从业人员160余人,总经理王强(2018年2月任职,之前为公司分管安全负责人),配备安全员朱达根、陈海琴,王强取得安全管理人员合格证书,朱达根2017年未通过安全管理人员培训考试,陈海琴取得安全管理人员合格证书。公司2014年通过三级安全生产标准化达标验收,2017年未按期进行复审。公司2017年委托江苏天工大成安全技术有限公司对其安全生产条件进行现状评价并取得报告,报告结论为公司具备安全生产条件。公司建有旋切、晒板、排板、后段等生产作业场所,其中旋切、晒板为承包经营,承包人租用榕榕公司厂房、购置有关设备设施进行生产,生产的产品提供给榕榕公司后续生产,榕榕公司为承包人提供原料、工人,负责日常管理,蒋国泉为事发南旋切车间承包人。公司2018年1月19日春节放假,3月8日正式复工。

(二)事故现场勘验情况

事发车间为榕榕公司南旋切车间,位于公司最南侧。事发岗位为扒皮找圆机(以下简称找圆机)操作岗位,操作人员陆大云。事发找圆机位于南旋切车间正中位置,设备东侧2米多处布设两台配套的旋切机;上述设备生产厂家为费县瑞发机械厂(位于山东省临沂市费县),该厂提供了数控机合格证。

事发找圆机采用无卡旋切机的旋切原理进行原木的除皮修直,为下道工序旋切木片做准备。找圆机启动后,原木从送料机落入喂料口单辊(内侧)和双辊(外侧)之间,操作工通过拉动位于设备左北侧的操纵杆控制液压手动自复位换向阀,控制双辊进给量,原木去皮修直后从设备底部滚落至设备前方(东侧)地面。

事发找圆机各部分未见明显损坏;操作工的上衣残片卡在单辊北侧与托板之间,衣服有明显的撕拉痕迹;单辊上有少量人体软组织残留;单双辊北侧内有两截折断的木芯;事故发生时加工的原木放置在设备前(东)侧空地上,原木西侧有较大的树杈残留,南侧端面有明显血迹;设备北侧的操作位置的地面上有6块原木垫块垒成台阶状,供操作工站在上面操作。

二、 事故发生经过和救援情况

(一)事故发生经过

2018年3月19日13时左右,南旋切车间班长代天忠和班组工人陆大云、杨光新、陈先华、丁成文等人正常上班,代天忠、杨光新每人负责操作一台旋切机,陆大云负责操作找圆机,陈先华负责操作油锯锯木头,丁成文负责搬运木头。

13时10分左右,代天忠在位于事发找圆机东侧2米多处的位置操作北侧的一台旋切机,将一根已除皮修直的木头放入旋切机,准备回头向西到找圆机东侧搬运加工好的木头,发现陆大云操作的找圆机只转不出木头,有两只脚挂在找圆机单双辊北侧下面,就立即跑过去,看到陆大云的头和上半身躺在运转的找圆机单双辊里面。

根据调查询问,结合专家技术鉴定结论,事故发生过程为:陆大云操作找圆机旋切原木,因原木上树杈的影响,原木跳出或脱出单双辊,其左手借助木芯撬原木,右手拉住操纵杆,因用力使木芯折断,人身体失稳,导致左上肢接触卡入旋转的单辊,进而导致人体卷入旋转的单双辊之间。

(二)事故救援情况

事故发生后,代天忠第一时间关停了找圆机,在现场大声喊“出事了、人没了”,班组的其他工人、车间主任林国山听到后赶到现场。接到报告的王强、蒋国泉、朱达根、陈海琴等人迅速赶到现场,王强将事故情况向大丰港经济开发区安监分局进行了报告,陈海琴将有人员受伤的情况向“110”“120”进行了报告。“120”救护人员赶到现场后,确认陆大云已死亡。

三、 事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)事故造成的人员伤亡

事故造成1人死亡。死者陆大云,男,52岁,苗族,身份证号:433031196602013613,榕榕公司南旋切车间找圆机操作工,住湖南省通道侗族自治县溪口镇北堆村八组。

(二)事故造成的直接经济损失

事故造成直接经济损失98万余元。

(三)事故善后处理情况

3月19日事故发生后,在大丰港经济开发区人民调解委员会调解下,榕榕公司和死者家属于3月24日就赔偿达成一致,双方签订《人民调解协议书》,事故善后工作结束。

四、 事故发生原因和事故性质

(一)直接原因

操作工违章作业。找圆机操作工陆大云违章作业,对跳出或脱出单双辊的原木使用木芯用力撬,木芯突然折断,人身体失稳,被卷入旋转的单双辊中,违反了《木工(材)车间安全生产通则》(GB15606-2008)10.5“禁止在设备运转或已切断电源但仍在惯性运转中,将手伸到刀刃部取出木材、清理设备、剔除木屑(木粉尘)及木块。”、《木工机械安全使用要求》(AQ7005-2008)8.1.3“操作过程中,操作者应注意木工机械的工作状态。发现机器出现异常情况,应立即停机检查并停机修理。”之规定,直接导致事故发生。

(二)间接原因

1.安全操作规程不全面。未专门制定《找圆机安全操作规程》,制定的《旋切机安全操作规程》不全面,没有禁止接触运转的单双辊、禁止用手或工具推动旋转单双辊中的原木等禁止性规定。

2.工人岗前安全培训流于形式。对承包经营车间的工人安全教育培训责任落实不明确,对新上岗的工人岗前安全教育培训流于形式,仅进行车间级、班组级口头教育,未保证安全教育培训的时间,未告知工人岗位存在的安全风险、防范措施。

3.隐患排查治理、习惯性违章治理不到位。找圆机操作工习惯使用木棍撬跳出或脱出的原木,经常进行违章作业却得不到查究和治理,公司各层各级安全检查和事故隐患排查治理流于形式,没有能够消除事故隐患。

(三)事故性质

综上分析,调查组认为,这是一起操作工违章作业,榕榕公司安全操作规程不全面、工人岗前安全培训流于形式、隐患排查治理和习惯性违章治理不到位导致的生产安全责任事故。

五、相关行政部门履职情况

大丰港经济开发区造纸产业园管理办公室。园区设置安全环保科,配备工作人员3人。园区2018年2月与榕榕公司签订年度《安全生产责任状》。园区通过召开安全生产专门会议、周例会等形式对安全生产工作进行部署、落实。园区2017年3月29日、5月15日、12月19日对榕榕公司进行了3次安全生产检查,前两次检查出的问题经复查整改完毕,12月19日检查出的问题整改期限至2018年3月15日,事故发生时园区尚未组织复查。园区实行日常安全巡查制度,重点巡查安全负责人在班情况、职工劳动纪律遵守情况、设备设施安全状况等等。榕榕公司3月8日正式复产至事发期间,园区未对该企业进行安全检查、巡查。

六、事故责任的认定及处理建议

(一)对事故责任人的处理建议

1.陆大云,男,52岁,榕榕公司南旋切车间找圆机操作工。违章使用木芯撬跳出或脱出的原木,违反了《木工(材)车间安全生产通则》(GB15606-2008)10.5、《木工机械安全使用要求》(AQ7005-2008)8.1.3之规定,对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡,不再追究其责任。

2.代天忠,男,54岁,榕榕公司南旋切车间班长。根据榕榕公司安全生产责任制规定,实施班组级安全教育培训、安全检查、隐患排查治理不到位,违反了《安全生产法》第五十四条之规定,对事故的发生负有管理责任,建议由榕榕公司对其进行经济处罚。

3.林国山,男,33岁,榕榕公司南旋切车间主任。根据榕榕公司安全生产责任制规定,实施车间级安全教育培训、安全检查、隐患排查治理不到位,督促检查班组安全生产工作不力,违反了《安全生产法》第五十四条之规定,对事故的发生负有管理责任,建议由榕榕公司对其进行经济处罚。

4.蒋国泉,男,63岁,榕榕公司南旋切车间承包经营人。根据榕榕公司安全生产责任制规定,督促检查车间、班组安全生产工作不力,违反了《安全生产法》第五十四条之规定,对事故的发生负有管理责任,建议由榕榕公司对其进行经济处罚。

5.陈海琴,女,47岁,榕榕公司安全员。实施公司级安全教育培训不到位,违反了《安全生产法》第二十二条第(二)项之规定,对事故的发生负有管理责任,建议由榕榕公司对其进行经济处罚。

6.朱达根,男,55岁,榕榕公司安全员。未通过安全教育培训考试,实施公司级安全教育培训不到位,组织安全检查、制止和纠正违章作业不力,违反了《安全生产法》第二十二条第(二)(五)(六)项之规定,对事故的发生负有管理责任,建议由榕榕公司对其进行经济处罚和免去其安全员职务。

7.王强,男,27岁,榕榕公司总经理。未及时修订安全操作规程,落实安全教育培训责任不明确,督促检查本单位安全生产工作不力,违反了《安全生产法》第十八条第(一)(二)(五)项之规定,对事故的发生负有领导责任。建议由区安监局依据安全生产法律法规对其实施行政处罚。

8.戴锦涛,男,48岁,中共党员,大丰港经济开发区造纸产业园管理办公室安全环保科副科长。负责安全环保科工作,对节后复工企业组织安全检查、巡查不到位,督促工作人员开展巡查不力,对事故的发生负有监管责任。建议由大丰港经济开发区党工委对其诫勉谈话。

(二)对事故责任单位的处理建议

榕榕公司。安全教育培训责任落实不明确,安全操作规程不全面,工人岗前安全教育培训流于形式,隐患排查治理和习惯性违章治理不到位,违反了《安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款、《江苏省安全生产条例》第十三条第一款之规定,对事故的发生负有责任,建议区安监局依据安全生产法律法规对其实施行政处罚。

七、事故防范和整改措施

(一)榕榕公司要深刻吸取事故教训,全面落实各层各级安全生产责任制,加强对安全生产责任制落实情况的监督检查和考核;及时修订安全管理规章制度和安全操作规程,加强职工的安全教育培训,加强习惯性违章的查究,消除职工“三违”行为;加强事故隐患排查治理,及时发现存在的安全生产问题,迅速采取有效措施予以消除,确保安全生产。

(二)大丰港经济开发区安监分局要进一步加强工贸企业的安全监管,严格落实企业安全生产主体责任,强化对企业落实全员安全生产责任制、职工岗前安全教育培训、事故隐患自查自纠等基础性工作的监督检查,严肃查处发现的违法违规行为,推动企业筑牢安全生产基层基础,不断提高安全生产管理水平,确保工贸行业安全生产形势稳定。

(三)大丰港经济开发区管委会要在辖区内通报事故情况,督促各类生产经营单位认真吸取事故教训、举一反三,坚决落实安全生产各项关键措施;扎实推进安全生产大检查,加强对工贸企业的监督检查,有效消除责任落实不到位、教育培训不到位、隐患排查治理不到位等方面的事故隐患,全面防范生产安全事故发生。

 

 

                            江苏榕榕实业有限公司

                             “3·19”一般机械伤害事故调查组

                             2018年6月4日

 

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